醫保門診慢特病智能監管平臺

醫保門診慢特病智能監管平臺

• 概述

醫保慢病綜合監管平臺以慢病參保人為對象，從資格鑒定入手，對慢病患者就診過程中不合理用藥、不合理檢查、不合理治療和不規范收費行為進行事前提醒、事中控制和事后大數據分析。是一套以防治結合為思路、以健康檔案為基礎、以規范診療為方法、以信息技術為手段、以慢病費用管控為核心的慢病綜合監管平臺。

• 本方案解決的痛點

1. 1.人情因素降低慢病資格經辦門檻，導致假慢病患者盛行；

   2.門診慢病缺乏實時監管工具，導致醫?；鸩缓侠碇С鼍痈卟幌?；

   3.醫保慢病病種差異較大，審核專業性強、時效性強，監管難度大；

   4.參保人慢病資格申請流程繁瑣，體驗感差，參保人滿意度低。

• 產品架構

• 方案優勢

1. 1.擁有成熟的知識體系。醫爾康擁有成熟、可靠的，且經過多個項目實踐驗證的100多種常見慢病知識庫，可大大減輕醫保經辦機構的知識庫整理帶來的工作量和壓力。

2. 2.資深醫保專家團隊，方案設計深度融合醫保經辦職責，如全國首創“慢病患者打假”模型，通過智能監控讓醫保監管全面而高效。

   3.擁有成熟的項目實施理論。醫爾康擁有成熟的項目實施方法論，可確保項目高效、順利推進，并能取得卓越的應用成效。

   4.擁有成熟的運維保障能力?；隍v訊云的高可靠運維平臺和基于企業QQ的遠程運維能力，可解決日常99%的項目維護內容，包括知識庫的更新、規則庫升級、程序版本升級、審核監管結果的排查等。

    

• 方案價值

1. 1.賦能申請，便捷患者?；颊咄ㄟ^互聯網線上申請慢病資格，大大減少等待時間，由原來申請、鑒定、拿證一個月左右的時間縮短到“當天辦理、當天拿證”；由原來在醫院和醫保局來回奔波2次減少到1次，響應讓群眾“最多跑一次”的便民服務號召。

   2.全面監控，合理控費。通過平臺將管控重點由單一的事后審核，調整為“事前攔截提醒+事中控制+事后審核處置”相結合，通過關口前移，設立前置的“保險閥”，解決了“事前監管不到位、事后處置無手段”的問題，管住了醫?；鸱钦ＶС龅穆┒?。

   3.流程再造，規范行為。通過處方前置審核，細化診療規范，實時監測提醒，當慢性病處方出現違反處方規定的合法性、適宜性、規范性時，立即警示，醫生即時糾正。事后追責問責，對過度用藥、過度檢查等行為形成有效制約，用高效監管的“防火墻”，引導醫務工作者自覺遵守行業規則和職業道德，有效提升醫療領域行風建設水平。

   4.數據打假，維護公平。通過大數據分析，可精準定位人情因素、醫療文書造假等不法行為獲取慢病資格的“假慢病人群”，平臺為經辦機構有效清除此類人群提供了有力的數據支撐。為維護良好的就醫秩序、促進人人享有公平公正的醫保待遇提供了有力的保障。