醫保風險預警與防范系統

醫保風險預警與防范系統

• 概述

醫療機構醫保風險預警與防范平臺以參保人就醫行為信息為對象，以醫保為切入點，充分利用信息化手段將醫保政策性要求和規范貫穿于診療服務的全過程，圍繞“三合理一規范”，幫助醫院從醫囑源頭建立醫保預警規則，以指引醫務人員的醫療行為更加符合醫保相關政策，幫助醫院由被動變為主動管理，確保墊付醫?；鸷侠?、規范，促進醫-保-患三方利益平衡。

• 本方案解決的痛點

1.不合理的醫?；饓|付超出嚴重，難以追回，給醫院帶來巨大的經營壓力。

2.經常多收、無醫囑收取費用，而造成無意間的醫保違規行為，時常發生漏收、應收未收的項目導致醫院利益受損。

3.醫?；撕惋w檢活動越來越頻繁、越來越深入，造成醫院面臨巨大的醫?；鹁毣芾韷毫?。

4.醫保物價體系雜亂無章，版本較多，更新較快，醫院跟不上醫保的步伐，導致超物價被罰，低于物價收取標準醫院導致醫院虧損。

• 產品架構

• 方案優勢

1.系統的成熟度在國內全面領先。系統在業務上全面涵蓋了參保病人診療服務的全過程，實現了患者入院登記處、醫生工作站、護士工作站、出院預結算工作站實時審查，全環節幫助醫院規避醫保風險。

2.系統適用性廣。系統不僅適用于單一醫療機構，也適用于集團醫院、醫聯體、緊密型醫共體等多種醫療機構組合體。

3.貼合用戶需求。全國首創漏收預警、應收未收預警規則，不僅對醫保違規風險進行預警，還可對醫院漏收項目進行預警，減少醫院損失，維護醫院利益。

4.系統的醫保風險預警應用成效全國領先。系統擁有國內領先的醫保風險預警率且準確率高達99%以上。

5.系統擁有完全自主的知識產權。本系統是國內唯一同時擁有完全自主知識產權的醫保風險預警引擎和核心知識體系的產品，核心知識體系包括臨床診療知識庫、藥學知識庫、醫療物價知識庫等。

6.提供物價梳理服務。根據當地醫保物價政策，對本地物價目錄進行細化梳理，規范物價收費體系，并引進NLP自然語言處理技術提供醫保目錄智能匹配工具，減少人工工作量的同時可有效避免因為對照失誤而被醫保監管部門定性為惡意串換醫保目錄的現象發生。

7.系統是國內首個可快速交付的產品。在全國多個省份兩百多個成熟項目經驗的基礎上，醫爾康已擁有了成熟的項目實施方法論和配套工具，可將項目實施周期從過去的180天縮減到最短3天。

• 方案價值

1.實現醫院的精細化管理。系統利用信息技術，通過提前預警、強制禁止不合理醫囑的執行和不規范費用的收取等手段，不斷糾正醫院和醫務人員的不合理醫保行為，實現醫院醫保的精細化管理目標。

2.應對醫保飛行檢查活動。隨著全國各地醫保飛檢活動的不斷深入，醫院被醫保監管部門處罰的風險日益加劇。本系統內置了全國醫保飛檢常用的審核算法和大數據分析主題，可以協助全國各級醫療機構從容應對這些活動和風險，做到提前發現、提前防范。

3.維護醫院核心利益。通過系統內置的醫保行為智能監管、醫保飛檢智能審核，以及醫院醫?？傤~預付資金的消耗量、DRGs和單病種等醫保按病種支付限額的實時跟蹤、提醒和制止功能，可防范醫院因醫保費用超支造成不必要的醫保處罰，維護醫院核心經濟利益、社會形象和聲譽。